BÖBREK TAŞI OLUŞUMU RİSKİNİ ARTTIRAN FAKTÖRLER
Bunları sırası ile sıralayacak olursak:
• Yetersiz sıvı alımı: Yeterli sıvı alınmazsa, özellikle de su içilmez ise idrar içerisinde taş oluşumuna yol açan minerallerin konsantrasyonu artar. Bu yüzden sıcak iklimde yaşayanlar veya sıcak ortamlarda çalışanların taş oluşturma riski artmaktadır.
• Aile öyküsü ve kişisel öykü: Ailesinde taş öyküsü olanların taş oluşturma olasılığı yüksektir. Yine böbreğinde bir kez taş oluşan bir hastanın 5 yıl içinde ikinci bir taş oluşturma riski %50-60 civarındadır.
• Yaş cinsiyet ve ırk: Böbrek taşı hastalığı çoğunlukla 30-50 yaş aralığında görülür. Erkeklerde ve beyaz ırkta taş hastalığına daha sık rastlanır.
• Bazı hastalıklar: Renal tübüler asidoz, gut ve sistinüri gibi nadir görülen hastalıklarda taş oluşturma riski artar.
• Diet: Yüksek hayvansal protein ve düşük lif içeren dietlerde taş oluşturma riski artar. Ayrıca fazla miktarda tuz tüketimi ile taş oluşumunun ilişkili olduğu saptanmıştır.
• Az hareket veya hareketsizlik: Yatalak olan hastalarda ve uzun süre az hareket eden hastalarda kemiklerde erime olabilir ve idrarda kalsiyum oranı yükselerek taş oluşma riski artar.
Perkütan Nefrolitotripsi (PNL)
Perkütan nefrolitotripsi (PNL), ciltten bir iğne ile taşın bulunduğu böbrek sistemine girildikten sonra (Şekil-1), bu iğne içinden bir kılavuz tel sisteme yerleştirilir. İğne çıkartılır ve bu kılavuz tel üzerinden yerleştirilen ve şişirilebilen balon ile delik yaklaşık 1 cm. çapında bir delik oluşturacak şekilde şişirilir (Şekil-2). Bu balon üzerinden böbrek içine yerleştirilen ve yaklaşık 1 cm çapındaki boru kanalıyla sisteme endoskop-teleskop- (Şekil-3) ile girilerek, böbrek içindeki taşların kırılması ve parça parça boru yolundan dışarı alınır. İşlem bittikten sonra idrar drenajını ve hızlı iyileşmeyi sağlamak için, geçici süre kalacak şekilde (1-2 gün), sisteme ufak bir borucuk yerleştirilir (Şekil-4). Bu yöntem, hastaya az zarar veren bir teknik olarak böbrek taşı ya da taşlarının çıkartılmasında hastaya etkin ve güvenilir bir tedavi olanağı sağlar.
Şekil-1 : Taşın olduğu böbrek sistemine iğne yardımıyla giriş
Şekil-1 : Taşın olduğu böbrek sistemine iğne yardımıyla giriş
Şekil-2 : İğne içinden sisteme konulan bir kılavuz tel üzerinden yerleştirilen balon genişleticinin şişirilerek deliğin genişletilmesi ;
Şekil-3 : Balon üzerinden sistem içine yerleştirilen bir boru (yaklaşık 1 cm. çapında) yoluyla böbrek içine girilen teleskop ve börek içi ile taşın büyük ve net olarak görülebilmesi için teleskop arkasına yerleştirilen ve steril bir torba ile korunan kamera.
Şekil-4 : Böbrek sistemindeki taş tamamen temizlendikten sonra sisteme iyileşme süresince geçici olarak (1-2 gün) yerleştirilen drenaj borusu (nefrostomi)
Şekil-4 : Böbrek sistemindeki taş tamamen temizlendikten sonra sisteme iyileşme süresince geçici olarak (1-2 gün) yerleştirilen drenaj borusu (nefrostomi)
PNL yöntemi ile taş tedavisi uzun yıllardır birçok hastaya tüm dünyada uygulanmakta olan bir cerrahi tedavidir. Böbrek taşı olan hastaların hemen hemen büyük bir bölümünde artık açık cerrahi ile taş tedavisinin yerini almış güvenilir bir yöntemdir. Yaklaşık olarak, hastanın hazırlanması ve genel anesteziden uyanması dahil, cerrahi 2-4 saat arasında sürmektedir. PNL yöntemi ile taş tedavisi bel bölgesinde cilde açılan 1-1.5 cm. büyüklüğündeki bir delikten gerçekleştirilmektedir (Şekil-5). Ameliyat esnasında röntgen görüntüsü yardımıyla bu delikten böbrek içine yerleştirilen bir tüp içinden böbrek için bir teleskop yardımıyla girilerek böbrek içindeki taş ya da taşlara ulaşılır. Tüpten çıkamayacak kadar büyük taşlar lazer, ultrason ya da havalı taş kırma probları ile kırılarak tek tek bu tüpten dışarı alınır. Girişim sonrası, ameliyatın gerçekleştirildiği delikten böbreğe ince bir sonda (nefrostomi tüpü) yerleştirilir ve ameliyat sonrası hızlı iyileşme için 1-2 gün bekletilir. 2-3 cm boyutundaki tek taşlı olgularda bu sözü edilen nefrostomi tüpünün yerleştirilmesine genellikle gerekmez. PNL sonrasında ameliyata bağlı ağrı oldukça kısa süreli ve az olup, hastanede kalma süresi ve günlük aktivitelere ve işe dönme süresi açık cerrahiye göre anlamlı şekilde kısadır. Genellikle nefrostomi tüpü ameliyattan sonraki 1. ya da 2. çıkartılır ve delikten ıslatmanın kesildiği birkaç saat gözlendikten sonra hasta çıkartılır. Açık taş ameliyatında yapılan cerrahi kesiye göre (Şekil-6) anlamlı derecede kozmetik avantaj da sağlanmaktadır.
Şekil-5 : Yaklaşık 1 cm.lik bir delikten böbrek içine girilerek PNL’nin gerçekleştirildi bölge ;
Şekil-6 : Açık taş cerrahisinin gerçekleştirildiği ameliyat bölgesi ve cerrahi kesinin büyüklüğü
Özellikle bu hastaların kronik taş hastalığı olduğu kabul edildiğinde, geçmişte ya da gelecekteki taş riskleri düşünülecek olursa, PNL uygulamasının mutlaka PNL konusunda tecrübeli bir cerrah tarafından yapılması önem kazanmaktadır. Bunun en önemli nedenleri ameliyat sırasında böbreğe en az hasarı vermek ve bunun yanında böbrek içindeki taşları tamamen temizlemek ve taşsızlığı sağlamaktır. Bazı büyük taşlarda geriden kalan taşlar olabilir ve bunlar ya erken bir sürede ikinici kere PNL seansı ile temizlenir ya da ufak taşalra ESWL taş kırma tedavisi uygulanır. Ancak en ideali sadece bir seans PNL ameliyatı ile tam taşsızlığın sağlanmasıdır. Bunun içinde PNL uygulama konusunda cerrahın tecrübesi ön plana çıkmaktadır.
Taşsızlık iki nedenden dolayı öenm taşımaktadır.
1. Kronik taş hastalığı düşünülen hastalarda bir an önce metabolizma değerlendirmesine başlanarak taş oluşumunun nedenini ortaya koymak ve bu nedene yönelik diet uygulamaları ya da ilaç tedavilerine başlamak. Artık tam taşsızlık sağlanmış bir taş hastasında amaç yeni taş oluşumunu önleyecek önleyici tedavi uygulamaları olmalıdır.
2. Geride kalan bir taş, zaten taş hastalığı için metabolik olarak risk altında olna hastada yeni kristallerin çökmesi ve yeniden taş oluşması için ya da o taşın büyümesi için kolaylık sağlamaktadır.
Taşsızlık iki nedenden dolayı öenm taşımaktadır.
1. Kronik taş hastalığı düşünülen hastalarda bir an önce metabolizma değerlendirmesine başlanarak taş oluşumunun nedenini ortaya koymak ve bu nedene yönelik diet uygulamaları ya da ilaç tedavilerine başlamak. Artık tam taşsızlık sağlanmış bir taş hastasında amaç yeni taş oluşumunu önleyecek önleyici tedavi uygulamaları olmalıdır.
2. Geride kalan bir taş, zaten taş hastalığı için metabolik olarak risk altında olna hastada yeni kristallerin çökmesi ve yeniden taş oluşması için ya da o taşın büyümesi için kolaylık sağlamaktadır.
Fleksibl Üreterorenoskopi (RİRC, Retrograd İntraRenal Cerrahi)
İngilizce “Flexible” kelimesi kıvrılabilir, bükülebilir anlamına gelmektedir. Üreter, böbrekte oluşan idrarı böbrek havuzundan (pelvis) idrar torbasına taşıyan ince kanala denilmektedir. Üreter sağ ve soldaki böbrekte olmak üzere iki tanededir. Endoskopi kelimesi yine İngilizce dilinde “Endoscopy” kelimesinden vücut içindeki bir organa teleskop vasıtasıyla bakma, gözleme anlamına gelmektedir. Bu üç kelimenin birleşmesinden oluşan “ Fleksibl Üreterorenoskopi “ Kıvrılabilen çok ince bir teleskop vasıtasıyla, vücuda hiçbir delik açmadan, idrar kanalından üreter ve böbrek içine girilmesi ve buradaki taş ya da tümörün lazer yoluyla kırılması ya da alınmasını içermektedir.
Şekil-1 : Fleksibl Üreterorenoskop cihazının kıvrılma ve inceliği üreter kanalından böbrek içine ulaşmamızda büyük avantaj sağlamaktadır
Şekil-1 : Fleksibl Üreterorenoskop cihazının kıvrılma ve inceliği üreter kanalından böbrek içine ulaşmamızda büyük avantaj sağlamaktadır
Buradaki konumuz taş hastalığı olduğundan sadece taş tedavisi hakkında bilgi verilmektedir.
Kıvrılabilen fleksibl üreteroskoplar genellikle 8-10 Ch denilen (3.-3.5 mm) çap kalınlığındadır.İçinde optik mercekler ya da dijital kamera kabloları ile taşın kırılması ve alınması içinde kullanılan çok ince çalışma kanalı mevcuttur (Şekil-2).
Şekil-2 : Tedavide kullandığımız “Fleksibl Üreterorenoskop“ların kıvrılabilme özelliği, inceliği ve bu inceliğe rağmen içinden geçen ışık, optik ve çalışma kanallarını fotoğraf ve grafiksel görüntüsü.
Kıvrılabilen fleksibl üreteroskoplar genellikle 8-10 Ch denilen (3.-3.5 mm) çap kalınlığındadır.İçinde optik mercekler ya da dijital kamera kabloları ile taşın kırılması ve alınması içinde kullanılan çok ince çalışma kanalı mevcuttur (Şekil-2).
Şekil-2 : Tedavide kullandığımız “Fleksibl Üreterorenoskop“ların kıvrılabilme özelliği, inceliği ve bu inceliğe rağmen içinden geçen ışık, optik ve çalışma kanallarını fotoğraf ve grafiksel görüntüsü.
Fleksbil Üreterorenoskop teknik özelliği olan incelik ve kıvrılabilirlik nedeniyle, vücuda en bir delik açmaksızın idrar kanalından üreter ve böbrek içine rahatlıkla ulaşabilmekteyiz. Bunun yanında böbrek içindeki tüm odacıklara tek tek girilebiliriz (Şekil-3).
Şekil-3 : Fleksibl üreterorenoskopi kullanılarak böbreğin içindeki tüm odacıklara rahatlıkla girilebilmekte ve içerisi görülebilmektedir. Siyah renkli ince kıvrılabilen endoskopi ile böbrek içindeki odacıklara nasıl girdiğimizi gösteren resim ile kamera vasıtasıyla alınan böbrek içinin görüntüsü burada sunulmaktadır.
Şekil-3 : Fleksibl üreterorenoskopi kullanılarak böbreğin içindeki tüm odacıklara rahatlıkla girilebilmekte ve içerisi görülebilmektedir. Siyah renkli ince kıvrılabilen endoskopi ile böbrek içindeki odacıklara nasıl girdiğimizi gösteren resim ile kamera vasıtasıyla alınan böbrek içinin görüntüsü burada sunulmaktadır.
Böbreğin içindeki taşları rahatlıkla, ince çalışma kanalından geçen lazer kablo sistemi ile kırabilmekte (Şekil-4) ve kırılmış büyük (4-5 mm lik taş parçaları bu incelikteki bir çalışmada büyük olarak kabul edilmektedir) basket yöntemi ile almaktayız (Şekil-5). Burada 3 mm ve altındaki taş kırıntıları toplanmaz ve ağrısız şekilde rahatlıkla düşürülebilirler.
Şekil-4 : Bu ince cihazlarla böbrek içindeki ve en dar kanallı odacıkların içindeki taşlara dahi hangi açıda olursa olsun ulaşıp lazer ile kırabilmekteyiz. Bu esnada hastanın yattığı ameliyat masasının altına yerleştirilen röntgen cihazı ile de böbreğin içindeki taşların durumu ve Fleksibl Üreterorenoskop’un pozisyonu rahatlıkla görülmektedir.
Şekil-4 : Bu ince cihazlarla böbrek içindeki ve en dar kanallı odacıkların içindeki taşlara dahi hangi açıda olursa olsun ulaşıp lazer ile kırabilmekteyiz. Bu esnada hastanın yattığı ameliyat masasının altına yerleştirilen röntgen cihazı ile de böbreğin içindeki taşların durumu ve Fleksibl Üreterorenoskop’un pozisyonu rahatlıkla görülmektedir.
Şekil-5 : Bu ince cihazlar içinden yerleştirilen çok ince basket kateter denilen 4-5 telin spiral bombeliğinden oluşan yakalayıcı cihaz ile böbrek ya da üreter içindeki 4 mm nin üzerindeki taş parçacıkları toplanır ve dışarı alınır.
Fleksible Üreterorenoskopi uygulayan hekim, cihaza bağlı kameranın sağladığı mükemmel görüntü altında, aletin kıvrılabilen uç kısmını bir eliyle kontrol ederek böbrek içindeki tüm odaları kontrol edebilmekte ve buradaki taşlara ulaşarak lazer ile kırabilmektedir (Şekil-6). Aynı zamanda da ayağı ile kontrol ettiği röntgen pedalı ile endoskopinin böbreğin içindeki pozisyonunu ve varsa diğer taşların yerini kontrol edebilmektedir (Şekil-6).
Doktorun çalışma pozisyonu ve cihazı kontrol edişi ile böbreğin içindeki tüm yapıları net şekilde görerek işlemi güvenle yapabilmektedir. Bu esnada hastanın yattığı ameliyat masasının altına yerleştirilen röntgen cihazını doktor ayağındaki pedal ile kontrol etmekte ve böbreğin içindeki taşların durumu ve Fleksibl Üreterorenoskop’un pozisyonu rahatlıkla göebilmektedir.
Doktorun çalışma pozisyonu ve cihazı kontrol edişi ile böbreğin içindeki tüm yapıları net şekilde görerek işlemi güvenle yapabilmektedir. Bu esnada hastanın yattığı ameliyat masasının altına yerleştirilen röntgen cihazını doktor ayağındaki pedal ile kontrol etmekte ve böbreğin içindeki taşların durumu ve Fleksibl Üreterorenoskop’un pozisyonu rahatlıkla göebilmektedir.
Rijid Üreterorenoskopi (URS)
İngilizce “Rigid” kelimesi bükülemez, sert anlamına gelmektedir. Üreter, böbrekte oluşan idrarı böbrek havuzundan (pelvis) idrar torbasına taşıyan ince kanala denilmektedir. Üreter sağ ve soldaki böbrekte olmak üzere iki tanededir. Endoskopi kelimesi yine İngilizce dilinde “Endoscopy” kelimesinden vücut içindeki bir organa teleskop vasıtasıyla bakma, gözleme anlamına gelmektedir. Bu üç kelimenin birleşmesinden oluşan “ Rijid Üreterorenoskopi “ Kıvrılmayan çok ince bir teleskop vasıtasıyla, vücuda hiçbir delik açmadan, idrar kanalından üreter içine girilmesi ve buradaki taş ya da tümörün lazer ya da hava basıncı yoluyla kırılması ya da alınmasını içermektedir.
Rijid üreteroskop uzun ve çok ince bir endoskopi cihazıdır. Rijid Üreteroskopların kalınlığı 1-1.5 cm.e kadar olabilmekle beraber. Günümüzde 0.8-1.3 cm.lik endoskoplar daha sıklıkla kullanılmaktadır. Görüntü daha geniş ve açısı da 0-10° olup, çalışma kanalı kıvrılabilen endoskopa göre biraz daha kalın olup 1.5 mm.e çıkabilmektedir. Biraz daha kalın olan iki çalışma kanalının olması nedeniyle daha hızlı ve rahatlıkla cihazların kullanımı ve taşın kırılması ve alınması söz konusudur. Ancak en önemli sınırlama, kıvrılamadığı için sadece üreter kanalındaki taşların kırılması ve alınmasında tedavi sağlar. Böbrek içindeki taşlarda kullanım etkinliği, kıvrılabilme yeteneği olmadığından, yoktur.
Rijid üreteroskop uzun ve çok ince bir endoskopi cihazıdır. Rijid Üreteroskopların kalınlığı 1-1.5 cm.e kadar olabilmekle beraber. Günümüzde 0.8-1.3 cm.lik endoskoplar daha sıklıkla kullanılmaktadır. Görüntü daha geniş ve açısı da 0-10° olup, çalışma kanalı kıvrılabilen endoskopa göre biraz daha kalın olup 1.5 mm.e çıkabilmektedir. Biraz daha kalın olan iki çalışma kanalının olması nedeniyle daha hızlı ve rahatlıkla cihazların kullanımı ve taşın kırılması ve alınması söz konusudur. Ancak en önemli sınırlama, kıvrılamadığı için sadece üreter kanalındaki taşların kırılması ve alınmasında tedavi sağlar. Böbrek içindeki taşlarda kullanım etkinliği, kıvrılabilme yeteneği olmadığından, yoktur.
Şekil-1 : Rijid (bükülemez) Üreteroskop cihazının uzunluğu ve inceliği üreter kanalına ulaşmamızda büyük avantaj sağlamaktadır. Grafik olarak idrar kanalına yerleştirilmiş ve üreterdeki taşa müdahale eden Rijid Üreteroskop ve bu işlemin sırasında devamlı röntgen ile kontrol edilen durumu görülmektedir.