Prostat Kanseri

“Kanser” ne demektir?

Bir organ veya dokuya ait hücrelerin kontrolsüz ve yapısal bozukluklarıyla beraber çoğalmasına kanserleşme denir. Bu kontrolsüz hücresel çoğalma organda anatomik şekilde bozulmaya ve büyümeye yol açan kitle yani tümörü oluşturur. Habis yani kötü cins tümörler, organizmanın normal büyüme kontrolünün dışına çıkarlar. Kontrolsüz şekilde ve anarşik bir düzen içindeki hücreler, frenlenmeyecek tarzda çoğalırlar. Onlar etraftaki dokulara nüfuz edip onların içine doğru büyüyerek onların fonksiyonlarına da etkiledikleri gibi, kan yollarına ve lenf damarlarına girebilirler, kan akımıyla ve lenf akımıyla diğer vücut organlarına ulaşabilirler. Oraya yerleşebilirler ve orada çoğalabilirler – bu suretle kardeş tümörler (metastaz) oluşur.

Bugün bilinmektedir ki, kanser oluşmasının sebebi, vücut hücrelerinin genetik yapısındaki değişimdir. Bu da büyümenin hücrenin gelişme, çoğalma ve programlı ölme sistematiğinde sapmalara yol açmaktadır. Ve zamanı geldiğinde ölmeyen hücreler, kontrolsüz çoğalma özelliği kazanan hücreler halini almaktadır. Kural olarak denilebilir ki, bir hücreyi, bir kanser hücresine dönüştürebilmek için, birçok iç ve dış faktörün bir araya gelmesi gerekir.
Sigara dumanı, ultraviyolet (mor ötesi) güneş ışınları, radyoaktif ışınlar, gıda maddeleri üzerindeki bazı küf mantarları, yanlış beslenme, bazı virüs enfeksiyonları veya bazı kimyasal maddeler gibi çok genel olarak kanser oluşmasına katkıda bulunan dış etkenler, tek başına sorumlu tutulamazlar. Prostat kanserinin oluşmasında bunların ne ölçüde rol oynadıkları henüz büyük ölçüde açığa kavuşturulamamıştır.

A.B.D.’de 2010 senesinde 217.730 yeni teşhis vakasıyla prostat kanseri erkeklerde akciğer kanserinden sonra en çok teşhis edilen habis tümör türüdür. Prostat kanseri genelde 50 yaş sonrası erkeklerin hastalığıdır: Kendilerinde prostat kanseri teşhisi konulan erkeklerin %90 dan fazlası, teşhis konulurken 60 yaşından daha yaşlıdırlar. Nüfusun ortalama yaşının artmasıyla ülkemizde de prostat kanserinin sıklığı gitgide artmaktadır. Yaşları 70 üzerinde olan erkeklerin %30 unda gizli prostat kanseri mevcuttur. Bu tümörlerin sadece bir bölümü herhangi bir zamanda daha hızlı büyümeye başlarlar ve tedavi edilmesi gereken tehlikeli bir hastalığa dönüşür.

Hastalığın sebepleri şu ana kadar kesin olarak ortaya konulamamıştır. Ancak prostat kanserinde ortaya konulan 3 tane kesin risk faktörü vardır:
Yaş (yaş ilerledikçe görülme riski artar)
Genetik (ailesinde, özellikle birinci derece akrabasında prostat kanseri olanlarda
risk daha yüksektir)
Irk (Amerika’daki siyah ırkta oldukça yüksektir).
Bu hastalık, Afrika`lı erkeklerde, beyaz tenli veya Asya`lı erkeklerdekinden daha sık görülmektedir. Avrupa`da ve Kuzey Amerika`da bu hastalık nispeten sık görülmektedir, Doğu Asya`da ise az sıklıkta rastlanmaktadır. Bu nedenle, yaşam tarzı ve hayat şartları hastalanma riskine etki edebilir olarak düşünülmektedir. Bol yağlı ve az fibrinli beslenme muhtemelen prostat kanserinin oluşmasını kolaylaştırmaktadır.
Ağır metal Kadmiyum maddesinin bulunduğu işyerlerinde, örneğin lastik endüstrisinde çalışan erkeklerde, anlaşılan daha yüksek bir risk mevcut olabilir
Prostat kanseri hastalarının yakın akrabaları, anlaşılan halkın diğer kesimlerine kıyasla bu hastalığa daha sık yakalanmaktalar: Buna göre genetik faktörler ve irsi bir yatkınlık, anlaşılan önemli bir rol oynamaktalar. Kısa bir süre önce Kromozom 1 üzerinde, ailede prostat kanseri sıklığı unsuru ile bir bağlantısı olan bir gen (HPC-1) tespit edildi. Özellikle daha genç yaşlarda prostat kanserine tutulan hastalarda ve aynı aile içinde üç veya daha yüksek sayıda prostat kanseri tespit edilen ailelerde bu gen, hastalığın gelişiminde önemli bir rol oynuyor gibi görünmekte.

Erkek cinsel hormonu olan ve testislerden (yumurtalardan) salgılanan Testosteron, prostatın fonksiyonu için gereklidir. Ama prostat kanseri hücrelerinin büyümesine de yardım etmektedir. Testislerin yeterli fonksiyonu olmadan prostat kanseri oluşmamaktadır.
Fakat toplam olarak oluşma sebepleri ve riziko faktörleri hususunda henüz pek az sayıda kesinleşmiş veriler mevcuttur; bunlardan çıkarılacak neticelerden henüz kesin bir ön tedbir alma imkanı da mevcut değildir.

Çok sayıda kanser türlerinde olduğu gibi, prostat kanserinin de tipik erken belirtileri yoktur. Prostat kanserinin başlangıç aşamasında hasta ilkönce herhangi bir şey fark etmez. Bu hastalık ancak nispeten geç bir zamanda rahatsızlıklara yol açar. İdrar yaparken zorluklar ve idrar torbasını boşaltmada rahatsızlıklar gibi, prostatın habis olmayan iyi cins büyümesi (prostat hipertrofisi) hallerinde sık sık rastlanan belirtiler, kanserde ancak ilerlemiş dönemde ortaya çıkar ve hastanın hastalıktan tamamen kurtulma olanağı mümkün olmayabilir. Habis tümör sıklıkla prostat bezin dış kesimlerinde oluşur ve ancak tümör oldukça büyüdükten sonra idrar borusunu daraltarak belirtilere yol açar.

Bölgesel ağrılar, ve de idrara veya meniye kan karışması halleri de, ilerlemiş safhada tespit edilebilirler. Bu belirtiler, genellikle tümörün artık prostatın yanındaki diğer dokulara sıçradığının belirtisidir.

Siyatik ağrıları ve kemik ağrıları kalça kemiklerinde, bel kemiğinin alt kesimlerinde veya iskeletin diğer kesimlerinde oluşan kardeş tümörlerden (metastaz) kaynaklanabilir. Çünkü ilerlemiş safhadaki prostat kanserlerinin %60 kadarı kemiklerde metastaz oluşturur. Bunlar bazı hallerde tümörün sebep olduğu ilk ağrılardır.

Hastalık ne kadar erken teşhis edilirse, o kadar iyi tedavi edilebilir. Teşhis anında kanser sadece prostatta sınırlı ise, kanser hastalığından tamamen iyileşme şansı çok yüksektir. Bu nedenle hiçbir işeme şikayeti olmasa bile erkeklerin 50 yaşından itibaren yılda bir kez prostat kanseri değerlendirmesi açısından doktora başvurması önerilmektedir. Amaç hastalığın prostatın içinde sınırlı iken, yani hiçbir klinik belirtisinin olmadığı dönemde tespit edilmesidir. Bu aşamada elimizde iki basit ve az ağrı verici muayene metodu vardır: prostat muayenesi ve kanda PSA denilen bir maddenin ölçümü PSA (Prostat Spesifik Antijen) prostat kanserine özel bir madde değildir. PSA maddesi prostatın salgı bezlerinden salgılanır ve kanda da belirli bir seviyede bulunur. PSA’nın düşük olması o kişide kesin olarak prostat kanseri olmadığını göstermeyeceği gibi, yüksek olması da kesin bir şekilde kanser varlığının habercisi değildir. Ancak PSA değeri prostat kanseri konusunda bize parmakla prostat muayenesini birlikte hastayı değerlendirmemizi ve prostat kanseri olasılığını göstermesi açısından önemlidir. PSA değerinde sınır 4 ng/ml olarak düşünülse bile, günümüzde birçok merkezde 2.5 ng/ml değerinin üstünde dikkatli davranılarak, alt değerlendirmeler ile, prostat biopsisi önerilebilmektedir. Bu alt değerlendirmeler toplam PSA ile kandaki serbest PSA’nın oranlarının değerlendirilmesi, PSA’daki aylar içindeki artış hızı gibi değerlendirmelerdir.

PSA sadece kanserli durumda değil, iyi huylu prostat büyümesinde de kanda yükselebilir. Ayrıca prostat üzerinde tahrişe yol açabilen prostat iltihabı, idrar yolu infeksiyonu, prostat taşı, idrar yolundan sonda takılması da kanda

PSA yükselmesine neden olabilir.
Parmakla muayenede, sonbarsaktan (rektum) prostat bezi kolayca hissedilebilir ve yüzeydeki küçük düzensizlikler bile bu suretle fark edilebilir. Özelikle sert alanların parmakla hissedilmesi kanser şüphesi anlamındadır. Habis kötü cins tümörler genellikle organın bu yüzeyinde oluştuğundan, bu parmakla rektal prostat muayene metoduyla, en azından yüzeysel oluşan kanserlerin erken teşhisi, fazla ağrı verici olmayan bir şekilde mümkündür.

Şayet doktorunuz parmakla rektal prostat muayenesinde bir sert alan varlığı tespit ederse PSA ne olursa olsun prostattan iğne biopsisi önerecektir. Ayrıca prostat muayenesinde bir şüphe olmasa bile PSA test neticesi anormal ise yine prostattan iğne ile doku biopsisinin alınması gerekli görülecektir.

Prostat kanserinin hastalık evreleri ve farklılaşma-ilerleme potansiyeli (grade) Prostat kanser evreleri (TNM sınıflaması):
(Burada T: Tümörü, N: Lenf nodülünü, M: uzak metastazı temsil etmektedir)
Tx
Tümör varlığı değerlendirilmemiştir
T0
Tümör yok
T1
Klinik olarak parmakla ve görüntü ile tespit edilemeyen tümör
T1a
Diğer bir nedenle yapılan ameliyat sırasında saptanmış ve örneklerin %5’inden az olan tümör
T1b
Diğer bir nedenle yapılan ameliyat sırasında saptanmış ve örneklerin %5’inden fazla olan tümör
T1c
Prostat muayenesi normal, prostat biopsisinde tespit edilmiş tümör
T2
Tümör prostat içinde sınırlı ve muayenede hissedilebiliyor
T2a
Prostatın bir yanının yarısından azında tümör var
T2b
Prostatın bir yanının yarısından fazlasında tümör var
T2c
Prostatın her iki lobunda da tümör var
T3
Tümör prostat kapsülünü aşmış
T3a
Tümör prostat kapsülünü aşmış
T3b
Tümör seminal veziküllere(meni kanalı) sirayet etmiş
T4
Tümör seminal vezkiül dışındaki diğer komşu organlara da sirayet etmiş
T4a
Tümör mesane boynuna da sirayet etmiş
T4b
Tümör prostat altındaki kaslara ve pelvik tabana sirayet etmiş
Nx
Bölgesel ak kan (lenf) bezlerinde örnekleme yapılmamış
N1
Bölgesel lenf bezlerinde < 2 cm tek bir adet lenf bezinde tümör var
N2
Bölgesel lenf bezlerinde 2-5 cm arasında ya da 5 cm.den büyük olmayacak şekilde birçok lenf bezinde tümör var
N3
Bölgesel lenf bezlerinde > 5 cm boyutunda lenf bezinde tümör var
Mx
Uzak organlara tümör yayılımı konusunda değerlendirilmemiş
M1
Uzak organ metastazı var
M1a
Uzak lenf bezlerinde tümör var
M1b
Kemiklere sirayet etmiş tümör yayılım var
M1c
Diğer organlarda tümör yaylımı var

Biopside kanser teşhis edildikten sonra, biopsi örneklerindeki kanser hücrelerinin üreme ve yayılım hızı hakkında bilgi sahibi olmamızı sağlayan kanser hücrelerinin değişim derecelerine bakılır. Bu derecelendirme Gleason Skorlama olarak isimlendirilir. Hücrelerdeki farklılaşma özellikleirne göre 1’den 5’e kadar aralıkta hücrelerin en sık görülen iki farklılık derecesi tespit edilir (Şekil-6). Klinikte en sık karşılaşılan kanser hücre farklılaşma derecesi 3 dür. Kanser içinde en sıklıkla tespit edilen iki değerin toplamı skoru verir. Gleason Skor 2 ile 10 arasında değişen bir skordur. “2” yavaş ilerleme potansiyeline sahip kanser hücrelerini ifade ederken, “10” aşırı hızlı ilerleme ve çoğalma kapasitesine sahip tümör anlamını taşır. Gleason Skor 2-4: İyi differansiye (iyi nitelikte farklışama gösteren) kanser hücreleri

Gleason Skor 5-6: Orta differansiye kanser hücreleri

Gleason Skor 7-10: Kötü differansiye kanser hücreleri

Yüksek “Gleason Skoru” yani aşırı hızlı çoğalma kapasitesine sahip tümörlerde, teşhis edildiğinde, prostat dışına yayılım ihtimalinin yüksek olduğu bilinmektedir. Düşük “Gleason Skoru”nda daha az agresif ve daha iyi prognoz (kür için olasılık ya da tedavi sonrası uzun dönem kansersiz yaşam) söz konusu iken, Yüksek “Gleason Skor”unda hızlı agresif kanser hücreleri nedeniyle uzun dönem prognoz ve kanser yayılısmız yaşam süresi daha sınırlı oranlarda kalmaktadır. Biopsideki doku örneklerinin Gleason skoru ile ameliyat sonrası çıkartılan prostat dokusunun tümünün patolojik incelenmesi sonucu Gleason skor farklı olabilir. Bunun nedeni o farklı olan skor derecelerinin biopsi örneklerine denk gelmemiş olması olarak yorumlanabilir (Resim-6).

Resim-8 : Prostat kanser hücrelerindeki farklılaşma derecelerinin üstte şematik altta derecesine göre gerçek patolojik görüntüsü (Gleason dereceleri)

Toplam “5” olsa bile burada 3+2 ile 2+3 arasında ya da Toplam “7” olsa bile 4+3 ile 3+4 arasında önemli farklılıklar söz konusu olabilmektedir. Bu nedenle Gleason Skor patoloji raporlarında belirtilirken daima bu toplama sırası ile belirtilmektedir

Toplam “5” olsa bile burada 3+2 ile 2+3 arasında ya da Toplam “7” olsa bile 4+3 ile 3+4 arasında önemli farklılıklar söz konusu olabilmektedir. Bu nedenle Gleason Skor patoloji raporlarında belirtilirken daima bu toplama sırası ile belirtilmektedir.

Tablo-1 : Gleason derece ve toplam skoruna göre Prostat Kanseri hastalığının gelişme ve ilerleme hızının değerlendirilmesi yapılmaktadır. Tabloda bu skorlar Resim-9’daki renklendirmelerle benzer nitelikte renklendirilerek daha kolay anlaşılması sağlanmak istenmiştir.

Biopsi öncesinde ve sonrasında dikkBiopsi öncesinde ve sonrasında dikkat edilmesi gerekenler nelerdir?

Prostat iğne biopsisi, parmakla muayenede olduğu gibi, rektuma yerleştirilen bir ultrasonografi alıcısı yardımıyla elde edilen prostat görüntüsü rehberliğinde alınmaktadır (Şekil-1). Biopsi örnekleri bir iğne yardımı ile alınır (Şekil-1). Bunun öncesine prostat etrafına yapılacak lokal (mevzi) anestezi ile işlem sırasında ağrı olmamaktadır. Prostat bezinin ultrasonografi görüntüsü altında, prostatın her iki kanadından 4 ya da gerekli görüldüğü takdirde 5 adet yani toplam 10 ya da 14 adet iğne ile biopsi örneği alınır. Ayrıca ultrasonografik görüntü altında görülen şüpheli bölgelerden de ayrıca numune alınabilir. Şekil-1: Rektuma yerleştirilen ultrasonografi alıcısı ile incelenerek biopsi alınır

Prostattan alınan biopsi mutlaka nereden alındığı konusunda dökümante edilmelidir. Biopsinin alınmadığı bölgelerde daha agresif ve tehlikeli kanser dokusu olabilir.

Resim-4 :

Biopsi detaylarının mutlaka iyi ön değerlendirme ile ameliyatta çıkartılan spesimen ile kombine şekilde patolojik açıdan yorumlanması çok önemlidir.

 

 

Resim-5 : Biopsinin alınmadığı bölgelerde daha agresif ve tehlikeli kanser dokusu olabilir. Bunun mutlaka iyi ön değerlendirme ile ameliyatta çıkartılan spesimen ile kombine şekilde patolojik açıdan yorumlanması çok önemlidir.

Yukarıda da belirtildiği gibi iğne ile prostat doku örneklemesi (biopsisi) prostat etrafıa yapılan lokal anestezi altında yapılır. Genel anestezi çoğunlukla kullanılmaz. Bu nedenle biopsi öncesinde aç kalmaya gerek yoktur. Biopsi yapılma tarihinden en az 8-10 gün öncesinden hiçbir şekilde aspirin ve türevi kanın pıhtılaşmasını uzatan (kanı sulandıran) ilaçlar alınmamalıdır. Biopsi öncesinde mutlaka idrar örneği alınarak idrarda ve idrar yollarında infeksiyon olmadığının ortaya konulması gereklidir. İnfeksiyon varken alınan biopsilerden sonra yüksek ateş, idrar yapmada zorlanma ve hatta idrar yapamama, sepsis gelişmesi riskine sahip akut prostat iltihaplanması olabilir. İdrar tahlilinde infeksiyon olmasa bile biopsi öncesinde hastaya antibiotik başlanması (biopsiden bir gün önce başlayıp, 3 gün süren) önerilmektedir. Biopsi sabahı mutlaka basak temizliği için, doktorunuz tarafından size reçete ediliş lavman ile bu temizliğin sağlanması gereklidir. Prostat iğne biopsisi için hastanede yatmak gerekli değildir. Biopsi işlemi yaklaşık 15-20 dakika sürmektedir. Numune alınmasından sonra idrarda, menide ve dışkıda kanama olabilir. Bu kanama zamanla geçecektir. Uzan süren ve şiddetlenen kanama durumlarında mutlaka doktorunuzla irtibat kurunuz. Yukarıda belirtildiği gibi, antibiotik önlemine rağmen dahi, %0.1 oranında biopsi sonrasında yüksek ateşlenme, titreme ve idrar yapmada zorlukla seyreden akut prostat iltihaplanması görülebilir. Bu durumda da mutlaka doktorunuzla irtibata geçmeniz gerekmektedir.
Prostat biopsi örneklerinin patolojik değerlendirilmesi sonrasında elde edilen sonucun yorumlanması için doktorunuzla görüşmeniz gereklidir. Zira elde edilen raporda, prostat kanseri olduğu durumlarda kanserin görüldüğü prostat alanı ya da alanları, kanserin ilerleme potansiyeli oldukça önemlidir. Patolojik değerlendirmeden sonra prostat kanseri varlığı ortaya konulmuşsa, öncesindeki prostat muayene özellikleri ve kan PSA düzeyine göre ek bazı tetkiklere gerek duyulabilir. PSA 10 ng/ml altında ise ek başka tetkike genellikle gerek duyulmaz. Prostat içinde sınırlı kalmış prostat kanseri olarak öngörülür ve tedavi alternatifleri sunulur. Ancak PSA 10 ng/ml. den fazla ise kemik sintigrafisi ile tüm vücuttaki kemiklerin taranması (zira prostat kanseri en sık kemiklere yayılım gösterme potansiyeline sahiptir) ve gerektiğinde karınaltı alanının bilgisayarlı tomografi ile değerlendirilmesi istenecektir. Gerekli görülen tüm tetkiklerin ardından tümörün klinik yapısı ortaya konularak o duruma uygun tedavi seçeneği hasta ile görüşülecektir.